Diagnosi prenatale: quali sono i test non invasivi?

Domanda

Ho 40 anni e sono in attesa del mio primo figlio. È stato difficile rimanere incinta e ora mi lascio prendere facilmente da mille paure. Valutando gli esami di diagnosi prenatale vorrei evitare i rischi – anche se minimi – di amniocentesi e villocentesi. Lei cosa ne pensa? Quali test alternativi ci sono e che grado di affidabilità hanno?

Tiziana, Capri (NA)

Gentile Tiziana, la ringrazio per la domanda le faccio le mie congratulazioni per l’arrivo della gravidanza tanto cercata. Comprendo perfettamente le sue perplessità e i suoi timori, e cercherò di fare chiarezza per darle tutte le informazioni necessarie per fare una scelta consapevole.

I rischi di anomalie cromosomiche

Con l’avanzare dell’età, il rischio di anomalia cromosomica aumenta. Ciò è dovuto al naturale invecchiamento delle cellule uovo (sono le stesse dalla nascita) che con maggiore probabilità possono andare incontro a errori durante la divisione cellulare. Per esempio, il rischio stimato di sindrome di Down (trisomia 21) a 40 anni è di 1 su 100 nati vivi, a 35 anni 1 su 350, a 20 anni 1 su 1000. Considerando invece tutte le anomalie cromosomiche complessivamente, il rischio totale stimato è di 1 su 66. Questo comunque è il rischio biologico, non la certezza che ciò accada: infatti, il 99% delle gravidanze a 40 anni si sviluppa senza alcuna anomalia cromosomica.

L’importanza della datazione

L’esame ecografico nel primo trimestre consente la datazione della gravidanza e permette a operatori esperti e con adeguata strumentazione di identificare precocemente gravi anomalie strutturali fetali. È un esame di tipo morfologico, non genetico, e non sostituisce l’ecografia morfologica del secondo trimestre (20ª-22ª settimana), l’esame standard per lo studio anatomico fetale. La datazione della gravidanza è di fondamentale importanza, perché consente in una prima fase della gestazione di programmare gli accertamenti nel periodo migliore e nella fase più avanzata di poter valutare adeguatamente, avendo un punto di partenza, l’accrescimento del feto.

Diagnosi prenatale: due tipi di test

Per la diagnosi prenatale esistono due tipologie di test:

• i test di screening (NIPT e Test Combinato). Stimano la probabilità che il feto abbia una determinata condizione, ma non danno una diagnosi certa; 
• i test diagnostici. Confermano o escludono con elevata certezza alcune anomalie cromosomiche, ma sono invasivi: fra questi includiamo amniocentesi e villocentesi.

 Solitamente il percorso diagnostico prenatale è strutturato privilegiando i test di screening (NIPT, test combinato) e riservando gli esami invasivi (amniocentesi e villocentesi) ai casi di positività dei test di screening.

I test di screening

I test di screening non sono dei test diagnostici ma esprimono una probabilità, un rischio di patologia cromosomica: viene principalmente identificato il rischio di trisomia 21 (sindrome di Down) trisomia 13 (sindrome di Edwards) e trisomia 18 (sindrome di Patau), le più frequenti. 

Test prenatale non invasivo

Il test prenatale non invasivo (NIPT) analizza il DNA fetale libero circolante nel sangue materno. Il prelievo di sangue materno può essere effettuato dalla 10° settimana compiuta di gravidanza. Alcuni laboratori (in genere privati) offrono pacchetti allargati che, oltre ai cromosomi del pacchetto base, valutano i cromosomi sessuali, la presenza di microdelezioni (piccole perdite di materiale genetico all’interno di un cromosoma), e pannelli di screening per malattie genetiche dei genitori. 

Volendo analizzare l’efficacia dei singoli test, i due parametri presi in esame sono la sensibilità e la specificità. La sensibilità è la capacità di un test di trovare chi ha la malattia, mentre la specificità è la capacità di riconoscere chi è sano. Negli esami prenatali questi due valori indicano quanto è preciso lo screening nel rilevare o escludere anomalie cromosomiche. Un test con alta sensibilità evita i falsi negativi, uno con alta specificità evita i falsi positivi.

Per le trisomie più comuni, il NIPT ha prestazioni molto elevate: 

• trisomia 21 sensibilità: circa 99%; specificità: oltre 99%. 

• trisomia 18: sensibilità: circa 97–99%. 

• trisomia 13: sensibilità: circa 90–95%. 

Questo significa che il test identifica la grande maggioranza dei casi, ma non è perfetto. Un risultato negativo riduce moltissimo la probabilità delle principali trisomie, ma non la azzera; un risultato positivo non equivale a una diagnosi e deve essere confermato con villocentesi o amniocentesi prima di prendere decisioni importanti.

Test combinato

Il test combinato è un test di screening che combina un prelievo del sangue materno (Free-beta HCG e PAPP-A) e la misurazione ecografica della translucenza nucale (NT) tra 11 e 13+6 settimane e l’età materna. Ha un’accuratezza inferiore rispetto al NIPT: individua circa 85–90% delle trisomie 21, con un tasso di falsi positivi intorno al 5%. Oggi, quando è disponibile, il NIPT è generalmente considerato il test di screening più accurato. In caso di aumentato rischio al test di screening, è indicato un approfondimento con un esame diagnostico, amniocentesi o villocentesi. 

I test diagnostici

Amniocentesi e villocentesi sono entrambi esami diagnostici invasivi, simili dal punto di vista operativo. Le procedure sono poco dolorose, non richiedono ricovero, ma vengono effettuate in regime ambulatoriale. Durante l’esame il medico introduce sotto guida ecografica un ago lungo e sottile attraverso la parete addominale fino a raggiungere il sacco amniotico nell’amniocentesi, la placenta nella villocentesi. Con l’amniocentesi preleva circa 15-20 cc di liquido amniotico (il liquido si riformerà in poche ore) e nella villocentesi vengono aspirati dei piccoli frammenti di tessuto placentare. Al termine delle procedure si controlla sempre con ecografia la vitalità del feto e l’assenza di sanguinamento. Dopo l’esame viene consigliato di attendere circa 30 minuti prima di ritornare a casa e il riposo nelle 48 ore successive.

Differenze tra amniocentesi e villocentesi

Villocentesi ed amniocentesi sono due esami apparentemente simili ma molto diversi. Di seguito le principali differenze: 

• materiale prelevato: la villocentesi preleva villi coriali (tessuto placentare), l’amniocentesi preleva liquido amniotico (liquido nel quale sono presenti cellule di desquamazione fetale);
• epoca di gestazione in cui si effettua l’esame: la villocentesi si esegue tra 11 e 13 settimane, l’amniocentesi tra 15 e 18 settimane di gravidanza;
• tempi di risposta: per entrambe, i risultati preliminari sono disponibili dopo 2-3 giorni, la risposta definitiva richiede circa 15 giorni per la necessità di mettere in coltura le cellule. Quindi facendo una villocentesi a 11-12 settimane, si avrà la risposta definitiva a 14 settimane circa; facendo l’amniocentesi a 15-16 settimane la risposta definitiva sarà a 18 settimane circa;
• rischio di aborto: per l’amniocentesi il rischio di aborto è intorno allo 0.1-0.2%, per la villocentesi il rischio è leggermente più alto, tra 0.1-0.5%. Questo rischio potrebbe essere legato alla procedura ma anche a una fisiologica maggiore incidenza di abortività spontanea nel primo trimestre;
• rischio di mosaicismo: la villocentesi inoltre presenta un rischio dell’1-2% di “mosaicismo placentare”, in cui cioè l’anomalia cromosomica è presente solo nel tessuto placentare (villi coriali) e non nel feto. In questi casi sarebbe opportuno effettuare successivamente una amniocentesi di conferma.  Con l’amniocentesi, venendo prelevate cellule fetali, non c’è rischio di mosaicismo;
• rischio di infezioni: in entrambe le procedure esiste inoltre il rischio di infezioni amniotiche o di perdita di liquido amniotico.

Dopo i risultati

Qualora il test diagnostico dovesse rilevare una patologia cromosomica fetale la coppia dovrà decidere se portare avanti la gravidanza o interromperla. L’équipe medica l’aiuterà a comprendere la gravità della patologia riscontrata e le prospettive di vita del bambino e lo psicologo ad affrontare l’impatto emotivo della notizia. La coppia comunque deciderà in autonomia secondo i propri valori e desideri. 

Come scegliere in serenità

Rispondendo quindi alla sua domanda, ritengo evidente che un test di screening come il NIPT possa consentire con buona approssimazione di escludere le anomalie cromosomiche più frequenti e, nel caso si evidenziasse un rischio elevato di patologia cromosomica, l’amniocentesi sia l’esame invasivo gravato da minori complicanze e dal risultato certo (vengono esaminate cellule di provenienza fetale e non placentare). 

Questo però, dal punto di vista clinico. La coppia poi farà le proprie scelte bilanciando le risposte ottenute e i propri valori e desideri. Nessun esame è comunque obbligatorio e qualunque scelta merita uguale rispetto. 

In conclusione, mi sento di consigliarle di vivere quanto più serenamente possibile la sua gravidanza, considerare la diagnosi prenatale non come un percorso obbligato ma come possibilità di scelta.